…………………………………………………..…..		
(pieczęć magazynu)
		
………………………………………………………..		
(imię i nazwisko osoby materialnie odpowiedzialnej)		

Oświadczenie
Jako osoba materialnie odpowiedzialna za powierzone mi mienie znajdujące się w pomieszczeniach i na magazynowych placach składowych, będące własnością przedsiębiorstwa:...............................................................................................................................................................................................................................................................................
oświadczam, że dowody źródłowe stanowiące podstawę obrotu magazynowego zostały wystawione na wszystkie materiały przyjęte i wydane z magazynu oraz że dowody te, zgodnie z instrukcją o obiegu dokumentów, zostały ujęte w ewidencji szczegółowej na kartotekach magazynowych, a następnie przekazane do komórki księgowości.
W związku z powyższym żadne dowody źródłowe stanowiące podstawę księgowania nie znajdują się w moim posiadaniu. Poza tym, prowadzona przeze mnie ewidencja została uzgodniona z prowadzoną w komórce księgowości ewidencją na dzień.............................., a występujące niezgodności zostały wyjaśnione i usunięte.
Numery ostatnich dowodów magazynowych przed rozpoczęciem spisu są następujące:
Pz nr 	,	Mm (przychód) nr 	
Wz nr 	,	Mm (rozchód) nr 	
Rw nr 	,	Pr plus nr 	
Zw nr 	,	Pr minus nr 	
Nie zgłaszam zastrzeżeń do zabezpieczenia powierzonego majątku ani do składu osobowego zespołów spisowych.
Oświadczenie pobrał:		Osoba materialnie odpowiedzialna:	
…………………………………..		…………………………………..	

……………………………..		……………………………..	
(pieczątka i podpis)		(miejscowość i data)