PROTOKÓŁ POWYPADKOWY

1. Zespół powypadkowy w składzie:
1) 	.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, stanowisko)
2) 	.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, stanowisko)
dokonał w dniach  ................................................................ ustaleń dotyczących okoliczności przyczyn wypadku, jakiemu w dniu ............................................................................... o godz. ............................ uległ/a 	.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
z ...................... (wskazanie klasy lub innej jednostki podziału organizacyjnego osób pozostających pod opieką szkoły lub placówki) szkoły/placówki 	..........................................................................
....................................................................................................................................................................
(nazwa i adres szkoły lub placówki)
urodzony/a ................................. zamieszkały/a ................................................................................................
(adres)

2. Rodzaj wypadku (śmiertelny, zbiorowy, ciężki) 	

3. Rodzaj urazu i jego opis 	

4. Udzielona pomoc 	

5. Miejsce wypadku 	

6. Rodzaj zajęć 	
Opis wypadku – z podaniem jego przyczyn ...................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................

7. Imię i nazwisko osoby sprawującej nadzór nad poszkodowanym w chwili wypadku 	 ......................
....................................................................................................................................................................

8. Czy osoba sprawująca bezpośrednią pieczę nad poszkodowanym była obecna w chwili wypadku w miejscu, w którym zdarzył się wypadek (jeżeli nie – podać, z jakiej przyczyny)	
.................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
9. Świadkowie wypadku:
1) 	........................................................................................................................................................ 
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania)
2) 	........................................................................................................................................................
3) 	........................................................................................................................................................

10. Środki zapobiegawcze 	
.................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................

11. Poszkodowanego, jego rodziców (prawnych opiekunów) pouczono o możliwości, sposobie i terminie złożenia zastrzeżeń.
Podpis pouczonych:
1) 	...........................................................................................
2) 	...........................................................................................

12. Wykaz załączników do protokołu, w tym ewentualnych zastrzeżeń, jeżeli złożono je na piśmie:
1)	........................................................................................................................................................
2)	........................................................................................................................................................
3)	........................................................................................................................................................
4)	........................................................................................................................................................
5)	........................................................................................................................................................

13. Data podpisania protokołu: 
Podpisy członków zespołu:
1) 	...........................................................................................
2) 	...........................................................................................

Podpis dyrektora oraz pieczęć szkoły lub placówki .................................................................................

Potwierdzenie przez osoby uprawnione:
1) zaznajomienia się z protokołem i innymi materiałami postępowania powypadkowego: 	
		
2) złożenia zastrzeżeń na piśmie: 	
		
3) otrzymania protokołu: